Apopleksibehandling

Apopleksi rammer ca. 10.000 danskere årligt, er den hyppigste årsag til invaliditet i den ældre del af befolkningen, og er for den ramte ofte en personlig katastrofe.
Den kumulerede risiko 5 år efter apopleksi er 35% for ny apopleksi, 15% for AMI og 15% for vaskulært betinget død.
Sundhedsvæsenets udgifter til forebyggelse, behandling og pleje beløber sig til 8 milliarder kr. årligt, hvilket gør apopleksi til sundhedsvæsenets dyreste sygdom. Hertil kommer diverse afledte omkostninger såsom patientens egenbetaling til medicin, tabt arbejdsfortjeneste, sygedagpenge, plejehjemspladser og pension.
Optimal håndtering af apopleksipatienten er derfor af største betydning både for patienten og for samfundet.

Definition
Apopleksi er en akut indsættende cerebral funktionsforstyrrelse af vaskulær årsag med symptomvarighed over 24 timer.
Det er derfor en klinisk diagnose, der dækker over yderst forskelligartede tilstande som fællesbetegnelse for både ischæmisk infarkt i hjerne, hjernestamme, lillehjerne, cerebral venøs thrombose, og intracraniel blødning.
Den hyppigste årsag til apopleksi er ischæmi (85%). 15% af tilfældene har andre årsager, hvoraf haemorrhagi er hyppigst forekommende.
Ved symptomvarighed mindre end et døgn benævnes tilstanden transitorisk cerebral ischæmi (TCI).
Den ischæmiske episode skyldes enten lokaliseret trombedannelse i et kar eller en emboli.
Sådan lokaliseret thrombedannelse forudsætter sædvanligvis, at det ramte blodkar allerede er sygt, eksempelvis p.g.a. atherosclerose, men også andre mekanismer kan være på spil såsom dissektion og inflammation (vasculit).
Blødning skyldes oftest lokaliseret blødning fra et rumperet kar, men undertiden handler det om en subarachnoidalblødning fra et rumperet aneurisme eller evt. fra andre karmisdannelser.

Primær forebyggelse
Det vigtigste, som man kan gøre for sin vordende apopleksipatient, er at forebygge apopleksien, og det vigtigste man kan gøre for den patient, der allerede har fået en apopleksi, er at forebygge, at vedkommende får én til.
Forebyggelse, inden sygdommen rammer, kaldes primær forebyggelse. Man kan givetvis aldrig med sikkerhed vide, hvem der får en apopleksi, men nogle personer har større risiko herfor end andre. Den primære forebyggelse handler derfor om energisk håndtering af risikopatientens risikofaktorer (livsstil - især tobaksrygning, motion, hypertension, hyperlipidæmi, diabetes og atrieflimren).
Blodtryksmåling er en essentiel del af en almindelig lægekonsultation, og halvdelen af apopleksipatienterne lider af hypertension. BT bør sænkes til normalt niveau (140/85 mmHg) ved livsstilsændring og/eller farmakologisk behandling.
Kontrol af glucose og kolesterolværdi kan trygt anbefales. Cigaretrygning frarådes/anbefales ophørt, hvorved risiko for apopleksi rundt regnet kan reduceres til 1/3.
Regelmæssig fysisk aktivitet anbefales.
Acetylsalicylsyre anvendes ikke til primær forebyggelse af apopleksi, idet den beskedne risiko for diverse blødningskomplikationer her overskygger en evt. profylaktisk gevinst.
For patienter med atrieflimren gælder særlige forhold, idet dette medfører høj risiko for apopleksi. Profylaktisk AK-behandling (INR 2,0-3,0) må overvejes hos patienter med atrieflimren. Patienter under 65 år uden kardiovaskulær sygdom, eller patienter hvor AK-behandling ikke er sikkerhedsmæssigt forsvarlig, kan alternativt profylaktisk behandles med thrombocytaggregationshæmmende medicin (acetylsalicylsyre/dipyridamol eller clopidogrel).

Håndtering af akut apopleksi i primærsektoren
Hvis sygdommen rammer, er der stort set altid grund til en aktiv holdning. Derfor bør patienter med apopleksi som hovedregel indlægges akut til vurdering på nærmeste relevante sygehusafdeling.
Det gælder ikke mindst TCI-tilfælde, hvor der nærmest er alt at vinde og intet at tabe.
Indlæggelse har flere formål. Apopleksi/TCI er en så alvorlig tilstand både for den enkelte og for samfundet, at det alene af den grund er vigtigt at prøve at få en sikker diagnose for at finde frem til den rigtige behandling.
Hvis apopleksien har medført følger, vil der desuden ofte være behov for rehabilitering. Endelig er der spørgsmålet om vurdering af risikofaktorer og forebyggelse af nye apoplektiske insulter.
Apopleksiklinikkerne modtager derfor akut patienter til indlæggelse for apopleksi, omfattende både cerebralt infarkt og intracerebral blødning samt transitorisk cerebral iskæmi (TCI).
En forudsætning for at mistænke diagnosen er oftest, at patienten har/har nyligt haft fokale neurologiske udfald af formodet vaskulær genese, hvorfor symptomer som vertigo og synkope ikke primært hører under apopleksiklinikkerne.
Både akutte og elektive patienter bør være tilset af egen læge forinden henvisning. Hvis det dog allerede telefonisk kan afklares, at der er tale om afasi eller halvsidig lammelse, er det rimeligt at lægen allerede på dette grundlag uden yderligere forsinkelse rekvirerer ambulance og indlægger akut.
Af henvisningssedlen bør fremgå neurologisk anamnese inkl. nuværende henvisningsårsag med debuttidspunkt for neurologiske udfaldssymptomer, medicinsk behandling og evt. udredning inkl. en kort objektiv beskrivelse.

Trombolyse og trombefjernelse

I sjældne tilfælde kan patienter med ikke for stor og ikke for små blodpropper tilbydes akut trombolyse. Herved forstås opløsning af blodproppen, hvilket som hovedregel skal ske indenfor tre timer efter symptomstart.

Behandlingen er ikke risikofri, idet der er risiko for blødningskomplikationer, og afvejning af hvilke patienter som kan tilbydes denne behandling er ganske vanskelig.

I alle landets regioner tilbydes nu sådan trombolysebehandling. henvisning sker i reglen fra ambulancechauffører på stedet. Tid må ikke spildes.

Trombolysen gives med actilyse i en blodåre.

I yderst sjældne tilfælde kan også trombektomi komme på tale, hvor blodproppen søges fjernet ved hjælp af en spiral der føres fra lysken gennem hjertet og op i hjernens blodkar.

Undersøgelser og behandling på sygehus
De dage er heldigvis ovre, hvor en apopleksipatient blot blev indlagt i en tilfældig seng på hospitalet til kærlig pleje. Det er veldokumenteret, at der er betydelig gevinst både for patienten og samfundet ved at håndtere denne livstruende sygdom i specialiserede enheder, hvor der både er ukompliceret adgang til neurologisk ekspertise og til en CT-scanner.
I rehabiliteringsfasen, - der i princippet begynder straks ved indlæggelsen,- skal der endvidere være ukompliceret adgang til tilstrækkelige tværfaglige personaleressourcer til et fornuftigt rehabiliteringsforløb.

Når en patient bliver indlagt på en apopleksiklinik på mistanke om apopleksi fortages en række undersøgelser for nærmere at præcisere, hvilken tilstand det handler om.
Vigtigst er en god og grundig anamneseoptagelse og objektiv somatisk og neurologisk undersøgelse.
Hvis der herefter fortsat er mistanke om apopleksi, vil der oftest blive foretaget yderligere undersøgelser, hvoraf CT idag er vigtigst. Alle patienter med mistænkt apopleksi bør have foretaget CT i første døgn med henblik på om muligt at be- eller afkræfte tilstanden.

CT-scanning vil ofte være diagnostisk, selvom den diagnostiske sikkerhed især ved mindre infarkter varierer, afhængigt af tidspunktet for den foretagne scanning i forhold til symptomdebut. 5-10% har anden væsentlig sygdom, f.eks. tumor eller subduralt hæmatom.
Ved TCI-tilfælde findes ofte normale forhold, selvom fund af et evt. tidligere insult i sig selv vil bestyrke en formodning om aktuelt ischæmisk insult.
I visse tilfælde foretages specialundersøgelser såsom cerebral MR. Dette er specielt incideret hvis differentialdiagnosen er demyliniserende lidelse. MR-scanning med angiosekvenser (figur 2) er velegnet, hvis der er mistanke om vaskulær abnormitetet. Endvidere kan SPECT undersøgelse (se figur 3), elektroencephalografi (EEG), og spinalvæskeundersøgelse være indiceret.
I varierende grad indhentes desuden vurdering fra tilgrænsende specialer, f.eks. intern medicin.

Generel akut behandling
Neurologisk status og vitalfunktioner monitoreres. I de første to indlæggelsesdøgn observeres patienten med vurdering af "Stroke In Progression (SIP) scores", der ud over neurologiske parametre omfatter BT, puls og temperatur på forudbestemte tidspunkter.
Frie luftveje sikres og ilttilførsel overvejes til alle patienter med svær akut apopleksi, samt ved dyspnø eller iltmætningsproblemer. Det tilrådes at monitorere og korrigere eventuelle elektrolyt- og væskeforstyrrelser.

Forhøjet blodtryk i den akutte fase af apopleksi behandles sædvanligvis ikke, med mindre der foreligger kardiologisk begrundelse for reduktion af blodtrykket, eller hvis det er kritisk højt (>220/120).
Ifald man påtænker at opstarte AK-behandling bør blodtrykket være < 180/100 mm Hg.
Hvis patienten ved indlæggelsen har et blodtryk, der skønnes uhensigtsmæssigt lavt, eller hvis blodtrykket falder til værdier, som skønnes at kunne kompromittere hjernegennemblødningen, tages stilling til årsagen (evt. dehydrering, kardiel inkompensation) og iværksættes behandling.

Blodsukker monitoreres og korrigeres, hvis værdierne er forhøjede, idet hyperglykæmi i det akutte forløb er associeret med en dårligere prognose. Patienterne må sædvanligvis ikke få glukoseholdige infusionsvæsker de første 2 døgn efter apopleksi. Desuden foreslås opstart af insulin ved blodsukre over 14-16 mmol/l ledsaget af regelmæssig blodsukkermåling.

Hypertermi bør undgås. Patienter med legemstemperatur > 37,0 sættes i behandling med tabl. paracetamol 1 g x 4. Ved temperatur over > 37,5 overvejes antibiotisk behandling på mistanke om infektion som årsag til temperaturstigningen. Inden behandling foretages som hovedregel røntgen af thorax, urin- og bloddyrkning.
Kardiel monitorering kan anvendes på individuel basis for at afsløre brady/takyarytmier, herunder paroksystisk atrieflimren.

Acetylsalicylsyre 100-300 mg/dag kan gives til en uselekteret apopleksipopulation, men bør selvfølgelig så vidt muligt undgås, hvis der sandsynligvis er tale om blødning. (Dette er en af flere årsager til, at en CT-scanning af cerebrum så vidt muligt bør foreligge i løbet af første indlæggelsesdøgn).
Med mindre der foreligger væsentlig kontraindikation bør acetylsalicyre behandling institueres snarest ved mistanke om ischæmisk apopleksi. Doser helt ned til 50 mg. dagl er nok til at hindre thrombocytternes thromboxandannelse, hvorfor dosisstørrelsen ikke er kritisk, selvom mange ofte foretrækker at indlede behandlingen med 150-300 mg.
Acetylsalisylsyre kan evt. gives rectalt.
Hvis pt. kan indtage tabletter opstartes sædvanligvis med acetylsalicylsyre og dipyridamol (caps. Asasantin R 1 x 2), der er den kombination af profylaktisk thrombocythæmmende medicin, som aktuelt anses for mest effektiv. Anvendelse af dipyridamol besværes dog af hyppigt forekommende bivirkninger især i form af hovedpine.
Generel anvendelse af højdosis heparin anbefales ikke ved iskæmisk apopleksi, men anvendes på særlig indikation, f.eks. ved atrieflimren eller anden kardiogen re-embolirisiko, ved arteriel dissektion, snævre arterielle stenoser, eller hos en patient der har haft talrige TCI-tilælde indenfor kort tid trods thrombocythæmmende behandling.
På disse indikationer bør sædvanligvis tillige påbegyndes forebyggende marevanbehandling, og behandlingsvarighed er mellem 3 måneder og livsvarigt.
Akut højdosis AK-behandling med lavmolekulært heparinpræparat kan desuden overvejes, hvis patienten udvikler såkaldt stroke-in-progression, hvorved forstås langsomt fremadskridende symptomforværring.

Behandlingen fortsættes indtil patientens neurologiske status er stationær eller forbedres, og bør på denne indikation sædvanligvis ikke vare længere end 1 uge.
På enkelte centre kan udvalgte tidligere neurologisk raske patienter med ischæmisk apopleksi tilbydes trombolyse indenfor 3 timer efter symptomdebut. Talende herfor er ung alder og middelsvær ischæmisk apopleksi.

Forhøjet intrakranielt tryk og hjerneødem
Ved ischæmisk apopleksi behandles symptomatisk som ovenfor anført. Specifik behandling af forhøjet intrakranielt tryk anbefales som hovedregel ikke. Steroidbehandling har ingen mening, og man er tilbageholdende med respiratorbehandling ved store insulter p.g.a. en forventning om, at overlevelse i sådanne tilfælde kun vil blive til en tilværelse præget af de sværeste grader af handicap.
Ved infarkt i fossa posterior kan der dog hos yngre præmorbidt raske i sjældne tilfælde blive indikation for neurokirurgisk dekompression.
Ved intrakraniel blødning er holdningen mere aktiv. Patienter med subarachnoidalblødning bør som hovedregel overflyttes til neurokirurgisk regie, idet der ofte vil være indikation for at diagnosticere og behandle en evt. blødningskilde (aneurisme eller arteriovenøs malformation).
Herudover vil blødninger, der medfører bevidsthedspåvirkning eller inkarcerationsriko, ofte ligeledes skulle håndteres i neurokirurgisk regie.
Osmotisk behandling kan komme på tale forud for aftalt overflytning til til neurokirurgi.
I givet fald vil der oftest også være indikation for intubation og kunstig ventilation med hyperventilation.

Sekundærprævention
Ved sekundærprævention forstås forebyggelse af recidiv af en tidligere erkendt sygdom.
De sekundærpræventive anbefalinger hos patienter med TCI og ischæmisk apopleksi minder om anbefalingerne vedrørende primær prævention,- d.v.s. ophør med rygning, effektiv blodtrykskontrol og forebyggelse af hyperlipidæmi. Alvoren er dog her yderlige skærpet i lyset af den overståede apopleksi.
Hos patienter med apopleksi (og enkeltstående TCI, - herunder embolisk betinget amaurosis fugax) er thrombocythæmning den profylaktiske basisbehandling.
Behandlingen er livsvarig.
Førstevalg er en kombination af acetylsalicylsyre og dipyridamol, der kan administreres praktisk i form af caps. Asasantin R 1 x 2.
Hos patienter allerede i behandling med magnyl og persantin, som udvikler fornyede tilfælde, overvejes peroral antikoagulansbehandling med warfarin. Behandlingsvarigheden heraf er i givet fald sædvanligvis 3 - 6 måneder.
Såfremt der er overfølsomhed overfor aspirin og/eller dipyridamol eller bivirkninger hertil, kan behandling med clopidogrel (PLavis) overvejes, idet sådan behandling er mindst lige så effektiv som acetylsalicylsyre alene. Clopidogrel er dog ganske dyrt.

Hos patienter med apopleksi og atrieflimren benyttes sædvanligvis forebyggende behandling med warfarin, hvis der ikke er kontraindikation.
AK-behandling med INR 2,0-3,0 er indiceret efter iskæmisk apopleksi associeret med atrieflimren eller anden væsentlig cardiel embolikilde. Hos patienter med mekaniske hjerteklapper bør dog tilstræbes INR mellem 3,0 og 4,0.
Efter opstart af warfarin, bør man ved nydiagnosticeret atrieflimren forsøge DC konvertering efter kardiologisk tilsyn.

Der er i de senere år fremkommet flere videnskabelige arbejder, der peger på, at recidivrisikoen for apopleksi eller vaskulær død kan reduceres med omhyggelig forebyggende behandling af blodtrykket.
ACE-hæmmere er et godt førstevalg (undtagen hos patienter med kendt nyrearteriestenose).
I PROGRESS undersøgtes effekten af ACE-hæmmeren tabl. perindopril 4 mg plus tabl. indapamid 2.5 mg. dagligt over for placebo. Dette blev evt. institueret samtidig med anden behandling både hos hypertensive og normotensive patienter. Behandlingen reducerede risikoen for recidivapopleksi med 28%.
Antihypertensiv behandling bør derfor idag hos patienter med tidligere apopleksi overvejes allerede ved blodtryk over 130/75 når patienten har været stabil i ca. 14 dage efter apopleksien.

Ved cholesterolværdier >5,0 mmol/l overvejes vejledning vedr. diæt. Ved værdier >6,0 mmol/l opstartes desuden sædvanligvis behandling med statiner.
Det kan ikke bevises, at der er gavnlig effekt af ophør med tobaksrygning hos apopleksipatienter over 90 år. Men for alle andre gælder, at rygeophør har overordentlig gavnlig indvirkning på den fremtidige apopleksirisiko.
Kvinder i forebyggende postklimakteriel hormonbehandling tilrådes i reglen ophør hermed.
Især hos yngre patienter er mangel på B12-vitamin, folinsyre eller pyridoxin en risikofaktor for apopleksi. Dette skyldes muligvis stigning i se-homocystein, som muligvis er toksisk for blodkarrenes endotelceller. Ved biokemisk påvisning af sådan mangeltilstand, bør den altid korrigeres.

Forebyggelse af dyb venethrombose og lungeemnoli
Hos apopleksipatienter, der ikke behandles forebyggende, ses en eller anden grad af dyb venethrombose hos rundt regnet 1/3,- overvejende lokaliseret til det paretiske ben.
Dette kompliceres af lungeemboli hos ca. 10%.
Tidlig mobilisering anses for den bedste forebyggelse af lungeemboli. Forebyggelse af dyb venøs trombose foregår sædvanligvis ved brug af TED-strømper. Hos immobile, sengeliggende patienter behandles med TED-strømper på begge underekstremiteter. Når patienten er mobiliseret til stol, kan man, afhængig af mobiliseringsgraden, gå over til TED-strømpe blot på den paretiske ekstremitet. Når patienten er fuldt mobiliseret, kan TED-strømpe seponeres, med mindre den paretiske ekstremitet er sæde for ødem.

Ultralydsundersøgelse af karotider
Patienter med TCI eller mindre apopleksi bør tilbydes ultralydsundersøgelse af karotiderne. Undersøgelsen bør foretages, hvis man enten mener, at den kan få karkirurgisk konsekvens, eller hvis resultatet kan få betydning for den behandlingsmæssige håndtering (mistanke om hæmodynamisk betinget cerebral ischæmi).

Endarterectomi (operativ fjernelse af det stenoserende atherosclerotiske plaque) er indiceret, såfremt arteria carotis interna er stenoseret 70-99% på den symptomgivende side, og hvis patientens tilstand tillader operation. Operation anbefales ikke for symptomgivende stenoser under 50%.

Ekkokardiografi
Ekkocardiografi er indiceret, hvis man ønsker at påvise evt. kardiel embolikilde. Hvis mistanken om kardiel embolikilde er stor, og almindelig ekkocardiografi er normal, bør udføres esofagus-ekko (d.v.s. ekkocardiografi med et lydhovede ført ned i esofagus), der har bedre sensitivitet end den transthoracale ekkocardiografi.

Rehabiliteringsforløbet
Apopleksipatienter med behov for rehabilitering bør tilbydes dette, og skal derfor indlægges tidligst efter symptomdebut i en specialiseret apopleksiklinik.
Rehabiliteringen foretages af et tværfagligt multidisciplinært behandlingsteam i samarbejde mellem læger, plejegruppe, fysio- og ergoterapeuter og talepædagoger. Ved behov endvidere neuropsykolog, og socialrådgiver til afklaring af sociale problemstillinger.
Rehabiliteringsforløbets varighed afhænger af omfanget af de neurologiske udfald, dvs. fra få timer (TCI) til flere måneder for patienter med svære neurologiske udfald. Princippet er, at så længe der er stabil fremgang, fortsættes træningen.
Træning kan evt. fortsættes som dagpatient eller i udvalgte tilfælde i patientens eget hjem.

Efter hospitalsforløbet
Når egen læge har modtaget udskrivningskort, forventes ofte, at denne overtager diverse forebyggende behandlinger og kontrol heraf (f.eks. hypercholesterolæmi, hypertension, AK-behandling, assistance til ophør med rygning). Apopleksiklinikken søger om evt. enkelttilskud til medicinsk behandling, hvor det er nødvendigt.
Ofte gives 1-3 måneders sygemelding og 3 måneders kørselsforbud. (observationsperiode), varierende med omfanget af de neurologiske udfald.
Mange afdelinger tilbyder en efterambulant kontrol 3 måneder efter udskrivelsen.
Vedrørende kørekort kan der foretages en køreegnethedstest på PTU mod en egenbetaling på ca. 1500 kr.

Alex Heick

Billederne nedenfor viser CT-scanninger, som dels viser akutte følger af en kæmpe blodprop i carotisarterien der fører blod til venstre hjernehalvdel, dels følger af en stor blødning i højre hjernehalvdel. Nederst til venstre ses følger af en lille blodprop i højre hjernehalvdel. Til højre ses såkaldt leukoaraiose med flere små infarkter p.g.af endearteriesygdom.